Déclaration de maintien de la santé : J’ai été conseillé(e)  sur l’importance d’un dépistage préopératoire complet et du maintien de la santé. Ces tests peuvent inclure, sans toutefois s’y limiter, une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme, une prise de sang en laboratoire, une mammographie, un test de cytologie verticale, une densitométrie osseuse, une endoscopie, une coloscopie, une échographie abdominale et une échographie pelvienne.

Difficultés financières : je comprends que si je choisis de subir cette intervention chirurgicale en dehors de la participation de ma compagnie d’assurance (sans son autorisation ou en tant que « patient auto-payé »), je peux rencontrer des difficultés financières et des dettes importantes si je subis une complication ou si j’ai des problèmes après une intervention chirurgicale. Je réalise également que toute complication qui surviendra dans le futur sera également de ma responsabilité et que mon assurance ne couvrira pas non plus ces problèmes (si l’opération est réalisée en dehors de mon assurance médicale). Je réalise également que même si mon assurance autorise la procédure, elle ne couvrira peut-être qu’une partie du coût total et je serai responsable du solde. J’autorise et accepte par la présente de payer tous les frais supplémentaires associés à toute complication découlant de ma procédure. En signant ce document, j’accepte de permettre au médecin ou à ses ayants droit de procéder au recouvrement de toute somme impayée pouvant résulter de complications de toutes les manières qu’ils jugeront appropriées, que ce soit aux États-Unis ou au Mexique.

Frais supplémentaires : Je comprends parfaitement que je subis une intervention chirurgicale et qu’il existe des inconnues concernant tout type de chirurgie.  J’ai reçu un régime préopératoire pour m’aider à me préparer à cette opération.  Pendant l’intervention chirurgicale, des frais supplémentaires peuvent survenir, soit à cause d’une complication, soit en raison d’un manque de préparation à l’intervention chirurgicale, soit simplement en raison du matériel supplémentaire qui doit être utilisé, soit même en raison d’un équipement médical cassé en raison d’un IMC élevé.  J’accepte par la présente de payer tous les frais supplémentaires facturés par l’hôpital en raison de mon intervention chirurgicale ici à Tijuana avec le Dr Juan Francisco Hidalgo.  Ces frais supplémentaires peuvent être motivés par toute raison légitime, y compris, sans toutefois s’y limiter, une réparation de hernie hiatale, des agrafes supplémentaires utilisées pour la chirurgie, des instruments cassés qui se plient en raison de la procédure chirurgicale et du positionnement du corps à IMC élevé pendant la chirurgie, ou toute autre dépense facturée par l’hôpital pendant mon intervention chirurgicale et qui n’est pas couverte par le forfait chirurgie.  J’accepte également de payer toutes les dépenses supplémentaires engagées pour les médicaments administrés en dehors du forfait chirurgical et j’accepte par la présente de payer toutes ces dépenses à condition que je reçoive un reçu avant mon départ de l’hôpital et avant de quitter Tijuana.

Échec de l’intervention chirurgicale : Je comprends que la chirurgie comporte de nombreux risques et qu’il est parfois impossible pour le médecin de compléter  l’opération pour laquelle j’ai voyagé.  Je comprends que toute procédure médicale entraîne des frais d’hospitalisation et des frais médicaux et j’accepte qu’une fois inscrit(e) et arrivé(e) à l’hôpital, je serai facturé(e) et j’accepte de payer tous les frais médicaux, frais d’hôpital, frais de spécialiste ou tout autre frais raisonnables générés par mon admission, même si l’intervention chirurgicale initiale n’est pas effectuée pour quelque raison que ce soit.

ANESTHÉSIE PÉRIDURALE – l’équipe chirurgicale propose deux types d’anesthésie, l’anesthésie générale ou l’anesthésie générale associée à une péridurale.  Il a été prouvé chez des patients antérieurs que l’anesthésie générale combinée à une péridurale donne de meilleurs résultats en matière de récupération postopératoire, moins de nausées et moins de douleur.

Cela dit, en fin de compte, chaque patient a la possibilité de décider quel type d’anesthésie il souhaite appliquer et vous êtes informé par la présente que vous avez le choix entre celle que vous préférez.  En subissant une intervention chirurgicale avec le Dr Juan Francisco Hidalgo, vous avez convenu, préalablement à l’intervention chirurgicale, de l’approche anesthésique qui sera proposée.  Vous avez toujours le choix du type d’anesthésie que vous souhaitez.

RETRAIT DES AGRAFES : Par courtoisie, le Dr Juan Francisco Hidalgo ou un médecin de l’hôpital tentera de retirer vos agrafes chirurgicales avant votre retour chez vous.  Parfois, les agrafes nécessitent une période de mise en place plus longue et, par conséquent, vous pouvez avoir une plaie qui peut s’ouvrir un peu après le retrait des agrafes.  Veuillez utiliser des bandes stéristripes sur ces plaies et sachez qu’il existe un risque que la cicatrice soit un peu plus grande ou moins esthétique que la normale.

REMARQUE SPÉCIALE POUR LES PATIENTS ATTEINTS D’HÉPATITE ET DE MALADIES INFECTIEUSES : Veuillez noter que le Dr Juan Francisco Hidalgo est disposé et capable d’entreprendre votre intervention chirurgicale si vous souffrez d’une maladie infectieuse, telle que le VIH ou même une hépatite.  Veuillez noter que l’hôpital facture des frais de nettoyage spéciaux après chacune de ces interventions chirurgicales qui ne sont pas prévus dans le prix de l’intervention chirurgicale fournie.  En outre, des fournitures médicales spéciales supplémentaires peuvent être utilisées.  Vous acceptez par la présente de payer ces frais supplémentaires qui varient de 100 $ à 500 $ une fois l’opération terminée, et après que l’hôpital ait fourni la facture finale de l’opération, y compris ces frais supplémentaires.  Le Dr Juan Francisco Hidalgo ou un membre du personnel examinera avec vous le coût final après l’intervention chirurgicale, et ce, avant la sortie de l’hôpital.

Après avoir lu ce formulaire dans son intégralité, ma signature ci-dessous reconnaît que j’accepte et comprends toutes les déclarations et documents contenus et énoncés dans ce document. Je suis conscient(e) des nombreux risques de la chirurgie, en particulier de la chirurgie bariatrique, et je les comprends parfaitement et j’en accepte les risques.